Отек легких после наркоза

Предлагаем материал на тему: "отек легких после наркоза". В статье в полной мере раскрыта тема. Если возникли вопросы вы можете их задать в комментариях.

2014-04-04 02:38:57

Спрашивает Солнце:

Здравствуйте, сперва хотелось бы сказать,что я в затруднительном положении, сдав анализ на аллергены, у меня выявилась высокая реакция на несколько плесневелых грибов,а так же пыль домашнюю, библиотечную, книжную.На яблоки,свеклу и еще ряд других аллергенов.Я живу в маленьком городе и здесь нет аллергологов способных мне помочь.Терапевт выписала цитрин.Я принимаю ежедневно уже год этот препарат.После его употребления у меня спал сильный зуд ног и прекратилось поражение грибами ногтевых пластин на больших пальцах обеих ног(мне делали постоянно операции,а после цитрина эта напасть прошла).Проблема в том, что у меня постоянное удушье.А жилье не предназначено для человека с такой аллергией,как у меня.Это цокольный этаж.Здесь влажно и пыль.Саму пыль я убрать не могу тк начинается приступ, руки холодеют, чихание, может появится озноб, насморк по задней стенке,в худшем случае судороги по всему телу и реакция на йод была — обморок и судороги по телу трясло.У меня возникают здесь,в подвале, постоянные приступы, постоянная одышка и не могу встать и делать обычные дела.Такое ощущение, что у меня просто нет сил, вообще никаких.Ни работать, ни учится и даже в магазин выйти я не в состоянии.Только сидеть или лежать.Я практически не ем, нет аппетита.А если и могу съесть то, продуктов очень мало по пальцам одной руки перечесть.От всех остальных мне плохо.Сахар я не ем вообще, фрукты тоже тк они мне не идут, если кто-то ест цитрус по близости начинается жжение в горле, раздражение на коже ощутимо.На бровях и на голове у корней дерматит и зудит,когда обостряется реакция,остаются корочки. Кроме всего постоянно заложен нос,Слизь стекает по задней стенке.Если я двигаюсь активно примерно пол часа, то чувствую сильную разбитость,хочется сесть, а если эти движение физич.,то появляется кашель.От любых жареных, продуктов и многих вареных мне становится плохо, даже если я нахожу в другой комнате и даже если готовят соседи открывая дверь на лестничную площадку.Мне достаточно немного запаха и вместо одышки у меня уже удушье.Приступы удушья сходят за час, иногда три часа, если это химич.препараты,типа духов,парфюма и тп.Пользуюсь порошком LV на другие аллергия.Постоянно болею.Любой вирус моментально подхватываю, кто приносит.Спирографические данные таковы:
вентиляционная функция лёгких нарушена по смешанному типу.Умеренная обструкция в центральных отделах бронхов.К сожалению мне сделали пробу с беротеком, но превысили дозу и у меня чуть ли обморок не случился….Стало от него плохо.
Жел 57%, ФЖЕЛ 56%,ОФВ1: 61%,ОФВ1.ЖЕЛ:110%
Мне не подходит ни беротек, ни сальбутамол.У меня от них побочные реакции, на первые выражены чуть меньше,чем на второй.Была у нескольких врачей аллергологов, но никто не выписал мне антигистаминных препаратов, кроме терапевта…что и помогло, хотя бы цитрин есть.Но он не помогает мне справляться с респираторной аллергией.Если я чем-то подышу,кто-то закурил на лестничной площадке и запах проник в комнату,начинается приступ, кашель есть только на порошки химозные.А так кашлять даже больно.Если кашлянуть,то кашель из бронхов.Но бронхита у меня нет.Капли виброцил только ухудшили состояние 1 раз, пользовался.От них побочный эффект возник.Как-то отвалилась балка а за ней было много плесени в ванной у меня начался жуткий приступ пришлось воспользоваться сальбутамолом.Приступ подспал, но побочный эффект был очень неприятен,потом подотекло лицо и пальцы.У меня всегда отек на лице и пальцах, он не сильный, но если я сталкиваюсь с каким-либо аллергеном все становится еще хуже.Мне становится еще тяжелей дышать. Заложенность в груди, ощущение такое словно горло душат.При этом я не паникую, но появляется раздражительность.Я просто жду когда этот приступ сойдет, час жду в лучшем случае.Перед глазами все меркнет не выдох не вдох сделать не могу.Еще и глаза-явно конъюнктивит.
Я так болею уже год, подскажите…как действовать.Собираюсь переезжать из подвала в квартиру…как думаете пройдут ли симптомы?Очень волнуюсь,что останусь на всю жизнь жить в этом аду без сил(((((

08 апреля 2014 года

Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович:

Врач общей практики, к.м.н.

Здравствуйте, Солнце!
В Вашем случае первое, что надо делать это убрать причину — однако у Вас их много, вероятно о многих просто еще не знаете, из за чего опасность появляется приступов нарастает. Комментировать Ваши обследования не считаем целесообразным, т.к. проблема серъезная и без них. Вы правильно делаете, что условия жизни, к сожалению без этого не обойтись ( некоторых случаях приходится советовать менять город, климатические условия и страны жительства).
Вероятность, что болезнь дальше не будет прогрессировать — высока.

Отек легких после наркоза 155


Еще фото

Автор (ы):  А.Н. МАЛЬЦЕВА врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый Клык», Москва

Журнал:№6-2017

Ключевые слова: гипотензия, гипоксемия, гиповентиляция, осложнения анестезии

Key words: hypotension, hypoxemia, hypoventilation, anesthetic complications

Аннотация

В статье описаны основные причины осложнений во время анестезии и способы их коррекции.

Summary

Management of anesthetic complications is described in this article.

Необходимость анестезии часто пугает владельцев животных и врачей, отчасти поэтому анестезиологи кажутся какими-то очень смелыми людьми, почти волшебниками. Страх обусловлен тем, что можно пойти со здоровым животным на плановую процедуру, а в итоге получить мертвого пациента. К сожалению, такое рано или поздно случается в практике любого врача. И главный вопрос, который нас потом интересует: «Почему это произошло?» Часто можно услышать объяснение, что это был «плохой» препарат («раньше пользовался другим и все нормально было»), «плохой» пациент (брахицефал, аллергик и т.д.) или какие-то другие обстоятельства. На самом деле, медицинская и зарубежная ветеринарная статистика говорит о том, что большинство случаев гибели во время анестезии – это вина врача. Попробуем разобраться, что же должно произойти с нашим пациентом, чтобы он погиб во время анестезии.

Есть три жизненно важные системы, без повреждения которых смерть невозможна: это центральная нервная система (головной мозг), дыхание и кровообращение.  Если все три системы сохранны, то смерть невозможна. Даже если пациент болеет другим заболеванием, то к смерти приводит поражение одной из этих систем на фоне заболевания (например, при тяжелой болезни почек пациент может умереть из-за гиперкалиемии, которая приведет к остановке сердца).

Как правило, во время анестезии первичного поражения ЦНС не происходит (если, конечно, не применялся рауш-наркоз). В большинстве случаев пациент во время анестезии погибает из-за нарушений гемодинамики или дыхания. Экстренные и нестабильные пациенты погибают по этим же причинам, просто у них риск таких нарушений гораздо выше.

Нарушения дыхания

Нарушение дыхания во время анестезии – это не всегда внезапное апноэ, а потом смерть. Очень часто дыхание может быть сохранено, но не достаточно эффективно. В таких случаях дыхательные движения у пациента сохранены, но не происходит эффективный газообмен.

Эффективность дыхания пациента оценивается двумя параметрами – уровень кислорода в крови (в случае его снижения мы будем говорить о том, что организм страдает от гипоксии) и уровень углекислого газа (повышение называют гиповентиляцией). Во время нормального дыхания в повседневной жизни эти два параметра взаимосвязаны – если задержать дыхание во время чтения данной статьи, то в крови начнет расти углекислый газ и снижаться кислород. Во время некоторых заболеваний и анестезии корреляция не всегда такова. Повышаться или понижаться может только один из этих параметров. Представим себе, что у нас есть пациент, который во время анестезии дышит редко и/или делает недостаточно глубокие вдохи. При этом такой пациент получает дополнительно кислород через маску. Таким образом, недостаточное поступление кислорода из-за плохих вдохов будет компенсироваться его повышенным содержанием во вдыхаемом воздухе (кислородная маска), при этом углекислый газ не будет хорошо выводиться (дыхание кислородом не поможет «выгнать» углекислый газ из организма). В итоге мы получим пациента с розовым языком и хорошей сатурацией (потому что кислорода достаточно), но который при этом серьезно страдает от гиповентиляции (неэффективное дыхание не позволяет эвакуировать углекислый газ в нужной объеме).

В связи с этим очень важно во время анестезии контролировать оба параметра – оксигенацию (с помощью пульсоксиметра) и вентиляцию (с помощью капнографа). Если капнографа в операционной нет, то надо тщательно следить за характером дыхания пациента – на сколько частые и глубокие вдохи он делает. Если есть малейшие сомнения в эффективности дыхания или нет возможности его тщательно контролировать, – то лучше использовать респираторную поддержку (с помощью мешка Амбу или аппарата искусственной вентиляции легких).  Можно привести множество примеров, когда пациент страдает из-за неэффективного дыхания, не очевидного врачу: например, пациенты с избыточной массой тела, с увеличенным объемом живота (беременные, заворот желудка) – им тяжело себя «продышать» в состоянии наркоза, поэтому, несмотря на наличие вдохов, они не всегда могут обеспечить себе эффективный газообмен. Если процедура под анестезией короткая, то они могут пережить кратковременную гиповентиляцию, если длительная – то могут погибнуть. И такое осложнение может стать для врача сюрпризом – ведь пациент дышал, а потом «внезапно» умер.

Последствия гипоксии и гиповентиляции могут различаться. Попробуем представить себе, какие нарушения дыхания могут произойти и какие последствия для этого могут быть у пациента.
[3]

Итак, пациент может совсем перестать дышать. Например, из-за глубины анестезии. Если врач это быстро не заметил, в крови быстро начнет снижаться кислород, накапливаться СО2, и пациент быстро погибнет.

Однако нарушения не всегда настолько выражены. Пациент может какое-то время страдать из-за гипоксии – например, если дыхание есть, но не достаточно эффективное (умеренную нехватку кислорода легко пропустить, не имея средств мониторинга, поскольку цвет языка при сатурации 88% может казаться розовым, но такой пациент уже испытывает гипоксию). В этом случае пациент не погибнет сразу. Медленно будет повреждаться работа его внутренних органов из-за нехватки кислорода. Более всего будут страдать органы, наиболее чувствительные к этому. Прежде всего, головной мозг. Это одна из проблем у людей, которые перенесли длительную гипоксию (долгая интубация, неэффективная искусственная вентиляция легких). Она приводит к повреждению головного мозга, не всегда вызывая полную его гибель, но может сказаться на когнитивных функциях. У наших пациентов такие нарушения менее заметны (сложно оценить, насколько у кошки, скажем, ухудшилась память или способность к обучению), поэтому наши пациенты чаще «прощают» нам непродолжительную нехватку кислорода. Однако если дефицит его был значимым или долго продолжался, мы можем наблюдать значительные отклонения в работе центральной нервной системы, нарушение сознания, – пациент не приходит в себя или просыпается, но остается угнетенным, заторможенным. Разумеется, при длительной гипоксии могут страдать другие органы, и пациент может погибнуть.  

Надо упомянуть, что, несмотря на часто употребляемый термин «гипоксия», применение антиоксидантов не сможет профилактировать осложнения, когда пациент плохо дышит. Нет ни одного доказательства, что их применение в премедикации или во время анестезии поможет животному пережить нехватку кислорода. Поэтому лучше приложить усилия на поддержание нормального дыхания, а не на введение антиоксидантов.

Читайте так же:  Запах изо рта кошки

Если у пациента гиповентиляция – она, в свою очередь, приводит к респираторному ацидозу. Одно из осложнений ацидоза – гиперкалиемия, от которой может погибнуть пациент. Еще раз подчеркнем, что когда пациент дышит кислородом, гиповентиляция может развиться несмотря на то, что кислород в крови (и показатели пульсоксиметра) будут в норме. Для эвакуации углекислого газа пациент должен его выдыхать, то есть совершать достаточно частые и глубокие дыхательные движения. Поэтому даже пациент с нормальной сатурацией, если он сам дышит неэффективно или есть неполадки с искусственной вентиляцией, может погибнуть от гиперкапнии.

Чтобы профилактировать нарушения дыхания, необходим мониторинг.

Есть несколько способов контроля дыхания:

физикальный осмотр (частота, глубина дыхания, цвет слизистых оболочек (цианоз при гипоксемии));

инструментальный мониторинг: пульсоксиметрия (показатель сатурации артериальной крови – насыщенности кислородом) и капнография (мониторинг углекислого газа); [1]

лабораторный мониторинг: газы артериальной крови позволяют оценить содержание кислорода и углекислого газа в крови.
Часто расширенный мониторинг не доступен ветеринарному врачу. Однако даже тщательный физикальный контроль может значительно снизить риск осложнений.

Возможные нарушения дыхания и их причины можно разделить на несколько групп.

  1. Апноэ/брадипноэ/недостаточно глубокое дыхание – возникают из-за воздействия препаратов для анестезии и миорелаксантов, избыточного веса, повышения внутрибрюшного давления, электролитных нарушений, вызывающих мышечную слабость (гипокалиемия, гипокальциемия), гипогликемии, гипотермии, снижения артериального давления. Как правило, дыхание останавливается внезапно и полностью после болюса анестетика или после остановки кровообращения, в остальных случаях чаще развивается постепенное ухудшение дыхания, которое можно заметить.
  2. Нарушение проходимости дыхательных путей – брахицефалические породы собак, отек гортани, опухоль верхних дыхательных путей.
  3. Проблемы с аппаратом или контуром: неправильное расположение эндотрахеальной трубки (смещение слишком краниально с попадаем в один бронх, ошибочная интубация пищевода), обструкция контура жидкостью, нарушения работы аппарата и подачи кислорода, истощение натронной извести
  4. Непосредственно поражение легких – пневмония, отек легких, пневмоторакс, бронхоспазм.

Чтобы предотвратить нарушения дыхания, необходимо предусматривать все эти возможные причины.

Обследовать пациента до операции, чтобы еще до анестезии выявить возможные сопутствующие заболевания легких. Бронхоспазма у собак обычно не бывает, в редких случаях он может наблюдаться у кошек. Поэтому важно проводить интубацию только после того, как животное достигло нужной глубины анестезии. Также можно орошать голосовую щель лидокаином 1%, чтобы уменьшить раздражение верхних дыхательных путей.

Для профилактики нарушения работы аппарата и контура нужен контроль оборудования до операции. Существует практика создания чек-листов: список того, что надо проверить до начала работы с оборудованием и подключения к нему пациента.

Для профилактики нарушения проходимости дыхательных путей необходимо интубировать всех пациентов групп риска на любые процедуры под анестезией. Например, брахицефалы могут относительно нормально дышать в повседневной жизни, однако во время анестезии, когда ткани гортани расслаблены, может возникнуть обструкция дыхательных путей. При этом пациент будет дышать, но из-за полной или частичной обструкции дыхание будет неэффективным. Этот момент легко попустить, поэтому лучше интубировать всех собак с брахицефалическим синдромом на процедуры под анестезией.

Для обеспечения эффективного дыхания лучше проводить вспомогательную респираторную поддержку всем пациентам групп риска или когда мониторинг невозможен. Например, пациенту в тяжелом состоянии на экстренной операции, с избыточным весом или пациенту маленького размера (сложно тщательно контролировать дыхание и цвет слизистых, так как он целиком закрыт хирургическим бельем) лучше сразу проводить искусственную вентиляцию легких аппаратом, мешком Амбу или с помощью резервного мешка аппарата для ингаляционной анестезии.

Помимо первичных проблем с дыханием, осложнения могут возникнуть и ятрогенные. Например, пневмоторакс при травме легких при неправильном подборе режимов вентиляции. Еще одной ошибкой является подсоединение вплотную или очень близко трубки с кислородом к эндотрахеальному тубусу. Если скорость потока кислорода большая, и диаметр трубки для подачи кислорода близок к диаметру эндотрахеального тубуса, возможна ситуация, когда кислорода в дыхательные пути поступает гораздо больше, чем успевает выходить. В таком случае возможна травма дыхательных путей (поскольку они перерастягиваются кислородом) с развитием пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы. Иногда такие осложнения могут стать фатальными.

Еще одно возможное осложнение – травма трахеи при интубации. Травмировать трахею можно как при непосредственном введении тубуса в голосовую щель (если используется слишком толстый тубус, жесткий проводник), так и путем избыточного раздувания манжеты.  При разрыве трахеи и крупных бронхов воздух попадает под кожу и в средостение.  Появление подкожной эмфиземы во время или в первые дни после анестезии может говорить о ятрогенной травме трахеи во время интубации (иногда симптомы появляются отсроченно, в течение нескольких дней после операции.

Нарушения гемодинамики

Второй проблемой, которая может привести к гибели пациента во время анестезии, является нарушение гемодинамики – падение артериального давления. Так же, как и при нарушениях дыхания, могут быть совсем тяжелые нарушения (например, полная остановка кровообращения), которые приводят к немедленной гибели пациента. Однако возможны ситуации, когда нарушения не так очевидны, и умеренная гипотензия может быть не очевидна при физикальном осмотре. Если она длится короткое время, то здоровый пациент сможет ее пережить. Однако если гипотензия длится длительно (больше нескольких минут) или пациент не стабилен, последствия могут быть очень тяжелыми. Нарушения гемодинамики приводят к нарушению перфузии органов, то есть нарушается доставка к ним кислорода и питательных веществ. Чем более выражена гипотензия и чем дольше она продолжается, тем более выражены будут ее последствия. Прежде всего будут страдать органы-мишени: головной мозг, сердечная мышца, кишечник (особенно у собак), легкие (особенно у кошек) и почки.  Таким образом, пациент, переживший тяжелую длительную гипотензию, может не погибнуть сразу во время операции, но иметь в последующем различные осложнения. Если у него пострадает центральная нервная система, то пациент может не проснуться вообще, впасть в кому, может ослепнуть или иметь другие неврологические нарушения, может развиться острая почечная недостаточность, наблюдаться рвота, диарея, атония ЖКТ или некардиогенный отек легких (в зависимости от того, какие органы пострадали). Обычно такие пациенты никак не могут «отойти» от наркоза, остаются вялыми, не восстанавливаются, у них развиваются различные осложнения, связанные с нарушением работы пораженных из-за гипотензии органов.  Надо отметить, что внезапные фатальные нарушения гемодинамики, особенно, у стабильного пациента, практически невозможны. Однако из-за несовершенств мониторинга ранние отклонения, еще обратимые, могут быть не замечены. Поэтому гибель пациента будет казаться врачу неожиданной, хотя нарушения постепенно прогрессировали в течение длительного времени.

Чтобы такого не произошло, необходимо тщательно контролировать и корректировать нарушения гемодинамики. К сожалению, антиоксиданты не могут компенсировать недостаточность кровообращения (как и в случае с нарушением дыхания), поэтому нет смысла применять их для профилактики.

Как и во многих других случаях, профилактика в данном случае – основной способ сохранить жизнь пациенту. Очень важно контролировать гемодинамику во время анестезии. Чем больше способов контроля гемодинамики мы имеем, тем выше шанс, что мы не пропустим какие-либо нарушения на раннем этапе.

Для контроля гемодинамики у нас есть несколько способов:

физикальный контроль: оценка пульса (на бедре, плюсне, языке), цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров;
инструментальный мониторинг: инвазивное/неинвазивное измерение артериального давления, ЭКГ-мониторинг, амплитуда фотоплетизмограммы;

лабораторные показатели: наличие метаболического ацидоза в газах крови или высокий лактат могут косвенно говорить о нарушениях гемодинамики.

Причины, которые вызывают снижение давления у пациента во время анестезии, могут быть разными, но глобально их можно разделить на 3 группы.
  1. Снижение объема внутрисосудистой жидкости (гиповолемия). Гиповолемия может быть связана с некомпенсированной гиповолемией до анестезии (например, если пациенту со рвотой, инородным предметом в ЖКТ или пиометрой не проведена инфузионная подготовка нужным объемом жидкости), с потерей жидкости во время операции (если неправильно проводится интраоперационная инфузионная терапия) или с кровопотерей (как во время операции, так и до нее).
  2. Нарушение работы сердца: снижение сократимости, нарушения ритма. Нарушения могут связаны как с сопутствующей патологией сердца, так и с воздействием препаратов для анестезии, электролитных нарушений, гипотермией и нарушениями дыхания.
  3. Нарушение тонуса сосудов. При выраженной вазодилатации системное давление снижается. Самым известным пример тяжелой вазодилатации с развитием опасной для жизни гипотензии является анафилактический шок. Во время анестезии вазодилатация может быть у пациентов с сепсисом, на фоне некоторых препаратов для анестезии (пропофол, изофлюран) или из-за эпидуральной анестезии. 

Табл.1. Катехоламины и их воздействие на рецепторы

Катехоламин

Альфа рецепторы

Бета-1 рецепторы

Бета-2 рецепторы

Добутамин

——

++

+

Допамин (средние дозы)

——

+++

+++

Допамин (высокие дозы)

++

+++

+++

Эпинефрин (адреналин)

+++

+++

+++

Норэпинефрин (норадреналин)

+++

+

——

Фенилэфрин

(мезатон)

+++

——

——

Во время анестезии не всегда есть возможность разобраться, что именно вызвало нарушения гемодинамики, однако у нас должен быть план, как лучше действовать в такой ситуации.
Если у пациента возникли нарушения гемодинамики (падение давления или тяжелая аритмия), то нужно действовать по плану.
  1. Убедиться, что у пациента нет нарушений дыхания.
  2. Отключить препараты, которые могут вызывать гипотензию/аритмию (например, изофлюран, ИПС пропофола, альфа-2-агонистов, лидокаина). В случае если вероятность нарушения гемодинамики из-за препаратов велика (например, была передозировка), то необходимо ввести антидот, если он есть (например, атипамезол (антиседан) для альфа-2-агонистов или липиды для местных анестетиков).
  3. Если у пациента аритмия – исключить наиболее вероятные во время анестезии причины аритмии (боль, манипуляции хирурга, электролитные нарушения, гипогликемия, гипотермия, гипотензия).
  4. Если у пациента нет нарушений дыхания (в том числе, связанных с работой аппарата ИВЛ или ингаляционной анестезии) и нет тяжелой аритмии, то, независимо от причины, которая вызывала падение давления, есть два способа его поднять:

— сделать болюс жидкости;

— начать введение вазопрессоров.

Болюс жидкости для контроля гипотензии

На данный момент нет четких данных и правил – каким раствором и в каком точно объеме необходимо корректировать интраоперационную гипотензию. Что лучше — коллоиды или кристаллоиды также пока не определено.

В настоящее время наиболее распространенным является подход, когда в случае интраоперационной гипотензии делается болюс кристаллоидов 5–10 мл/кг. Если эффект был, но кратковременный или эффект отсутствует, болюс можно повторить. Если гипотензия сохраняется или быстро повторяется, можно сделать болюс коллоидов (кошкам 3–5 мл/кг, собакам 5–10 мл/кг, лучше использовать волювен, так как он менее других влияет на коагуляцию). При отсутствии эффекта – перейти к вазопрессорам.

Надо понимать, что объем жидкости для контроля гипотензии сильно зависит от изначального жидкостного баланса пациента и продолжающихся потерь. Например, если у нас есть пациент с длительной рвотой до операции, с продолжающимися потерями в желудочно-кишечный тракт, и есть вероятность, что мы ему ввели недостаточно жидкости до и во время операции, то применение нескольких болюсов для контроля давления будет оправдано. Если же, например, это пациент на плановое хирургическое вмешательство, без дегидратации и с отсутствием значимых потерь на операции, то маловероятно, что нарушения гемодинамики у него связаны с дефицитом жидкости. Тогда нет смысла вводить ему лишнюю жидкость, она может нанести вред.  В таких случаях надо прибегнуть к помощи вазопрессоров.

Читайте так же:  Что делать, если кошка чихает и кашляет?

Отдельно стоит упомянуть нарушения гемодинамики, связанные с кровопотерей. Введение кристаллоидов и/или коллоидов может только частично компенсировать кровопотерю, поскольку эти растворы не содержат эритроцитов и не могут полностью выполнять функцию крови. Оценка объема кровопотери и правила гемотрансфузии – отдельная большая тема, на которой мы остановимся в другой раз. Чтобы пациент не погиб от объемной кровопотери, необходимо заранее готовиться к операциям с высоким риском кровотечения (запасти кровь или «дежурного» донора в день операции). При кровотечении в плевральную или брюшную полость можно проводить аутогемотрансфузию, если кровь не была контаминирована содержимым кишечника, желчного или мочевого пузыря.

Вазопрессоры для контроля гипотензии

У нас в арсенале есть несколько катехоламинов, которые мы применяем в клинической практике.

Нас интересует их способность влиять на альфа- или бета-рецепторы. Воздействие на бета-рецепторы будет приводить к усилению сокращения сердечной мышцы, на альфа-рецепторы – к вазоконстрикции (табл. 1).

Поскольку во время анестезии одна из частых причин гипотензии – вазодилатация на фоне препаратов для анестезии, нас будут в первую очередь интересовать препараты, вызывающие вазоконстрикцию, – норадреналин и допамин. Вазопрессоры – отдельная тема, которую мы, надеюсь, разберем в одной из следующих статей. Однако сейчас мы остановимся на том, что для коррекции интраоперационной гипотензии препаратами выбора будет норадреналин (дозы 0,1–1 мкг/кг/мин) или допамин (5-15 мкг/кг/мин).

Очень важно подчеркнуть, что катехоламины не являются универсальным средством для борьбы с гипотензией. Они абсолютно не подойдут для коррекции гипотензии пациенту, у которого есть гиповолемия. Если у пациента значимый дефицит жидкости в сосудах, то их сужение, конечно, повысит системное давление, однако перфузия тканей может только ухудшиться – помимо того, что в сосудах мало жидкости, они еще и сужены. Поэтому очень важно исключить гиповолемию прежде, чем начинать вазопрессоры.

Таким образом, чтобы пациент пережил анестезию, необходимо «всего лишь» обеспечить ему нормальное дыхание и гемодинамику. В конечном итоге, гибель пациентов происходит из-за нарушения одной из этих систем.  Очень часто из-за того, что они были несвоевременно распознаны и замечены на том этапе, когда коррекция этих нарушений уже не помогает пациенту.

Обратим внимание, что базовая коррекция нарушений дыхания и гемодинамики относительно проста и не требуют большого количества препаратов. Если пациент плохо дышит – мы должны обеспечить ему проходимость дыхательных путей и помочь дышать. Никакое медикаментозное вмешательство или стимуляторы дыхания не способны значимо повлиять на этот процесс. Поэтому лучше не терять время на бесполезные инъекции, а интубировать пациента и подышать за него (для проведения большинства стандартных плановых операций не обязательно иметь сложный дорогостоящий аппарат ИВЛ, достаточно простого прибора или даже мешка Амбу).

Также нет «волшебных» средств для лечения нарушений гемодинамики – надо исключить вторичные причины (гипотермию, нарушения дыхания), аритмию, убрать воздействие потенциально опасных препаратов (прекратить введение, использовать антидот) и дальше поднять артериальное давление с помощью жидкости и/или вазопрессоров.

Одной из очень опасных ошибок в данном случае будет применение диуретиков (в частности, фуросемида), для лечения осложнений анестезии. Большинство препаратов для анестезии метаболизируются печенью, поэтому применение диуретиков никак не ускорит их выведение. При этом если проблема в нарушениях гемодинамики (а мы уже выяснили, что осложнения – это либо нарушения гемодинамики, либо дыхания), то применение мочегонных препаратов приведет к дополнительной потере жидкости у пациента и усугубит шок. При этом использование инфузии после диуретика может не компенсировать эти потери. Поэтому, пытаясь сделать как лучше, врач, на самом деле, снижает шансы пациента на выживание.

Чтобы представить себе, как это работает на практике, разберем несколько примеров.

Кошка, беспородная стерилизованная самка, 10 лет, плановая унилатеральная мастэктомия по поводу опухоли молочных желез. До операции хорошее самочувствие. Обследование (общий клинический и биохимический анализы крови, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости) не выявили отклонений.

Анестезиологическое пособие:  золетил ИПС 1,5 мг/кг/ч, дексдомитор 1,5 мкг/кг/ч, лидокаин 30 мкг/кг/мин, изофлюран 0,7 об.%. Через 20 минут от начала анестезии по тонометру зафиксирована гипотензия 100/55. Интраоперационно инфузия 10 мл/кг/ч.

Если действовать с таким пациентом по плану, мы должны:

  1. убедиться, что у пациента нет нарушений дыхания;
  2. остановить изофлюран (поскольку из всех препаратов он наиболее вероятно будет вызывать гипотензию, однако если ситуация не улучшится, то надо будет также прекратить введение альфа-2-агонистов);
  3. исключить аритмию (обычно это очевидно, если пациент подключен к монитору);
  4. сделать болюс кристаллоидов 5 мл/кг.

На болюс получен короткий ответ – повышение АД до 115/60 на 5 минут, далее снова снижение давления.

Перед нами стоит выбор – продолжать болюсы жидкости или перейти к вазопрессорам. Поскольку до операции пациент не был дегидратирован и не терял жидкость во время операции (можно уточнить у хирурга объем кровопотери), применение больших объемов жидкости будет не оправдано, правильнее будет корректировать артериальное давление с помощью норадреналина.

Собака, метис, некастрированный кобель, 2 года, плановое удаление кожного новообразования.

Применялся золетил суммарно 5 мг/кг в/м и медетомидин 40 мкг/кг в/м. После операции пациент долго не просыпается, что начинает тревожить врача. [2]

Следуя алгоритму, стоит проверить следующее.

1.       Есть ли у пациента нарушения дыхания? Если есть – обеспечить респираторную поддержку

2.       Есть ли у пациента нарушения гемодинамики (в том числе, вторичные нарушения, которые могут ее вызывать, – гипотермия, гипогликемия).
Если нарушения гемодинамики есть, то мы можем: а) ввести антидот медетомидина; б) сделать болюс жидкости; в) поставить вазопрессоры, если на антидоте и болюсе состояние быстро не улучшится. Исправить сопутствующие нарушения (согреть).

Если гемодинамика и дыхание в норме, то можно оставить пациента дальше просыпаться, продолжая контролировать витальные функции. Доза медетомидина и золетила высока (не стоило бы вообще такую применять), пациенту нужно время, чтобы их метаболизировать.

Распространенной ошибкой в данном случае будет начать пытаться «выводить» пациента из наркоза с помощью фуросемида, преднизолона и прочих препаратов. Это никак не повлияет на скорость метаболизма препаратов, при этом с большой долей вероятности снизит шансы пациента на восстановление.

 Литература

1. 2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats, Harold Davis, BA, RVT, VTS (ECC), Tracey Jensen, DVM, DABVP, Anthony Johnson, DVM, DACVECC, Pamela Knowles, CVT, VTS (ECC), Robert Meyer, DVM, DACVAA, Renee Rucinsky, DVM, DAVBP (Feline), Heidi Shafford, DVM, PhD, DACVAA.

2. Hoste E.A.,  Maitland K., Brudney C.S., Mehta R., Vincent J.-L., Yates D., Kellum J.A., Mythen M.G.,  Shaw A.D. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. , , for  For the ADQI XII Investigators Group, BJA, Sept. 2014.

3. Perioperative fluid management: science, art or random chaos? British Journal of Anaesthesia. 2015; 1–5.

4. Mc Dermid R.C.,  Raghunathan K.,  Romanovsky A., Shaw A.D., Bagshaw S.M. Controversies in fluid therapy: Type, dose and toxicity. . World J Crit Care Med. 2014 Feb 4.

5. A Discussion On Fluid Therapy Management For Veterinary Patients BY PHIL ZELTZMAN, DVM, DIPL. ACVS.

6. Muir W.W. Rethinking your approach to perioperative fluid therapy, Feb 01, 2013. . VETERINARY MEDICINE.

7.  Singh S., Kuschner W.G.,  Lighthall G. Perioperative Intravascular Fluid Assessment and Monitoring: A Narrative Review of Established and Emerging Techniques, Anesthesiology Research and Practice. 2011.

8.Chappell D.,  Jacob M., Hofmann-Kiefer K.,  Conzen P.,  Rehm M. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management. Anesthesiology. 2008; 10 (109): 723–740.

9. Hilton A.K., Pellegrino V.A., Scheinkestel C.D.  Avoiding common problems associated with intravenous fluid therapy.. Med J Aust. 2008; 189 (9): 509–513.

10. Buffered versus non‐buffered fluids given to adults during surgery. This version published: 2013; Review content assessed as up-to-date: May 17, 2011.

11.  Jacob M.,  Fellahi J.L., Chappell D.,  Kurz A. The impact of hydroxyethyl starches in cardiac surgery: a meta-analysis. Crit Care. 2014; 18(6): 656.

12.  Volume preloading is not essential to prevent spinal-indused hypotension in Caesarian section. Crit Care. 2014; 18(6): 656.

13.   Influence of a preload of hydroxyethylstarch 6% on the cardiovascular effects of epidural administration of ropivacaine 0.75% in anaesthetized dogs. Vet Anaesth Analg. September 2011; 38(5): 494–504.

14. Brunson D.B. Common Anesthetic Complications International Veterinary Emergency and Critical   Care Symposium 2010.

15.  Pacharinsak C. Management of Anesthetic Complications in Feline Anesthesia.

World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2015.

 16.  Greene S.A. Veterinary Anesthesia and Pain Management Secrets: Patient Management. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, Inc., 2002.

17. Gaynor J.S., Dunlop C.I., Wagner A.E., et al. Complications and mortality associated with anesthesia in dogs and cats. J Am Animal Hosp Assoc. 1999.

18. MacMillan S. Anesthetic complications and emergencies. In: Bryant S., ed. Anesthesia for Veterinary Technicians. Wiley-Blackwell, 2010.

Назад в раздел

Отек легких после наркоза 155


Еще фото

Автор (ы):  А.Н. МАЛЬЦЕВА врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый Клык», Москва

Журнал:№6-2017

Ключевые слова: гипотензия, гипоксемия, гиповентиляция, осложнения анестезии

Key words: hypotension, hypoxemia, hypoventilation, anesthetic complications

Аннотация

В статье описаны основные причины осложнений во время анестезии и способы их коррекции.

Summary

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Management of anesthetic complications is described in this article.

Необходимость анестезии часто пугает владельцев животных и врачей, отчасти поэтому анестезиологи кажутся какими-то очень смелыми людьми, почти волшебниками. Страх обусловлен тем, что можно пойти со здоровым животным на плановую процедуру, а в итоге получить мертвого пациента. К сожалению, такое рано или поздно случается в практике любого врача. И главный вопрос, который нас потом интересует: «Почему это произошло?» Часто можно услышать объяснение, что это был «плохой» препарат («раньше пользовался другим и все нормально было»), «плохой» пациент (брахицефал, аллергик и т.д.) или какие-то другие обстоятельства. На самом деле, медицинская и зарубежная ветеринарная статистика говорит о том, что большинство случаев гибели во время анестезии – это вина врача. Попробуем разобраться, что же должно произойти с нашим пациентом, чтобы он погиб во время анестезии.

Есть три жизненно важные системы, без повреждения которых смерть невозможна: это центральная нервная система (головной мозг), дыхание и кровообращение.  Если все три системы сохранны, то смерть невозможна. Даже если пациент болеет другим заболеванием, то к смерти приводит поражение одной из этих систем на фоне заболевания (например, при тяжелой болезни почек пациент может умереть из-за гиперкалиемии, которая приведет к остановке сердца).

Читайте так же:  Чем помыть кошку без шампуня для животных?

Как правило, во время анестезии первичного поражения ЦНС не происходит (если, конечно, не применялся рауш-наркоз). В большинстве случаев пациент во время анестезии погибает из-за нарушений гемодинамики или дыхания. Экстренные и нестабильные пациенты погибают по этим же причинам, просто у них риск таких нарушений гораздо выше.

Нарушения дыхания

Нарушение дыхания во время анестезии – это не всегда внезапное апноэ, а потом смерть. Очень часто дыхание может быть сохранено, но не достаточно эффективно. В таких случаях дыхательные движения у пациента сохранены, но не происходит эффективный газообмен.

Эффективность дыхания пациента оценивается двумя параметрами – уровень кислорода в крови (в случае его снижения мы будем говорить о том, что организм страдает от гипоксии) и уровень углекислого газа (повышение называют гиповентиляцией). Во время нормального дыхания в повседневной жизни эти два параметра взаимосвязаны – если задержать дыхание во время чтения данной статьи, то в крови начнет расти углекислый газ и снижаться кислород. Во время некоторых заболеваний и анестезии корреляция не всегда такова. Повышаться или понижаться может только один из этих параметров. Представим себе, что у нас есть пациент, который во время анестезии дышит редко и/или делает недостаточно глубокие вдохи. При этом такой пациент получает дополнительно кислород через маску. Таким образом, недостаточное поступление кислорода из-за плохих вдохов будет компенсироваться его повышенным содержанием во вдыхаемом воздухе (кислородная маска), при этом углекислый газ не будет хорошо выводиться (дыхание кислородом не поможет «выгнать» углекислый газ из организма). В итоге мы получим пациента с розовым языком и хорошей сатурацией (потому что кислорода достаточно), но который при этом серьезно страдает от гиповентиляции (неэффективное дыхание не позволяет эвакуировать углекислый газ в нужной объеме).

В связи с этим очень важно во время анестезии контролировать оба параметра – оксигенацию (с помощью пульсоксиметра) и вентиляцию (с помощью капнографа). Если капнографа в операционной нет, то надо тщательно следить за характером дыхания пациента – на сколько частые и глубокие вдохи он делает. Если есть малейшие сомнения в эффективности дыхания или нет возможности его тщательно контролировать, – то лучше использовать респираторную поддержку (с помощью мешка Амбу или аппарата искусственной вентиляции легких).  Можно привести множество примеров, когда пациент страдает из-за неэффективного дыхания, не очевидного врачу: например, пациенты с избыточной массой тела, с увеличенным объемом живота (беременные, заворот желудка) – им тяжело себя «продышать» в состоянии наркоза, поэтому, несмотря на наличие вдохов, они не всегда могут обеспечить себе эффективный газообмен. Если процедура под анестезией короткая, то они могут пережить кратковременную гиповентиляцию, если длительная – то могут погибнуть. И такое осложнение может стать для врача сюрпризом – ведь пациент дышал, а потом «внезапно» умер.

Последствия гипоксии и гиповентиляции могут различаться. Попробуем представить себе, какие нарушения дыхания могут произойти и какие последствия для этого могут быть у пациента.
[3]

Итак, пациент может совсем перестать дышать. Например, из-за глубины анестезии. Если врач это быстро не заметил, в крови быстро начнет снижаться кислород, накапливаться СО2, и пациент быстро погибнет.

Однако нарушения не всегда настолько выражены. Пациент может какое-то время страдать из-за гипоксии – например, если дыхание есть, но не достаточно эффективное (умеренную нехватку кислорода легко пропустить, не имея средств мониторинга, поскольку цвет языка при сатурации 88% может казаться розовым, но такой пациент уже испытывает гипоксию). В этом случае пациент не погибнет сразу. Медленно будет повреждаться работа его внутренних органов из-за нехватки кислорода. Более всего будут страдать органы, наиболее чувствительные к этому. Прежде всего, головной мозг. Это одна из проблем у людей, которые перенесли длительную гипоксию (долгая интубация, неэффективная искусственная вентиляция легких). Она приводит к повреждению головного мозга, не всегда вызывая полную его гибель, но может сказаться на когнитивных функциях. У наших пациентов такие нарушения менее заметны (сложно оценить, насколько у кошки, скажем, ухудшилась память или способность к обучению), поэтому наши пациенты чаще «прощают» нам непродолжительную нехватку кислорода. Однако если дефицит его был значимым или долго продолжался, мы можем наблюдать значительные отклонения в работе центральной нервной системы, нарушение сознания, – пациент не приходит в себя или просыпается, но остается угнетенным, заторможенным. Разумеется, при длительной гипоксии могут страдать другие органы, и пациент может погибнуть.  

Надо упомянуть, что, несмотря на часто употребляемый термин «гипоксия», применение антиоксидантов не сможет профилактировать осложнения, когда пациент плохо дышит. Нет ни одного доказательства, что их применение в премедикации или во время анестезии поможет животному пережить нехватку кислорода. Поэтому лучше приложить усилия на поддержание нормального дыхания, а не на введение антиоксидантов.

Если у пациента гиповентиляция – она, в свою очередь, приводит к респираторному ацидозу. Одно из осложнений ацидоза – гиперкалиемия, от которой может погибнуть пациент. Еще раз подчеркнем, что когда пациент дышит кислородом, гиповентиляция может развиться несмотря на то, что кислород в крови (и показатели пульсоксиметра) будут в норме. Для эвакуации углекислого газа пациент должен его выдыхать, то есть совершать достаточно частые и глубокие дыхательные движения. Поэтому даже пациент с нормальной сатурацией, если он сам дышит неэффективно или есть неполадки с искусственной вентиляцией, может погибнуть от гиперкапнии.

Чтобы профилактировать нарушения дыхания, необходим мониторинг.

Есть несколько способов контроля дыхания:

физикальный осмотр (частота, глубина дыхания, цвет слизистых оболочек (цианоз при гипоксемии));

инструментальный мониторинг: пульсоксиметрия (показатель сатурации артериальной крови – насыщенности кислородом) и капнография (мониторинг углекислого газа); [1]

лабораторный мониторинг: газы артериальной крови позволяют оценить содержание кислорода и углекислого газа в крови.
Часто расширенный мониторинг не доступен ветеринарному врачу. Однако даже тщательный физикальный контроль может значительно снизить риск осложнений.

Возможные нарушения дыхания и их причины можно разделить на несколько групп.

  1. Апноэ/брадипноэ/недостаточно глубокое дыхание – возникают из-за воздействия препаратов для анестезии и миорелаксантов, избыточного веса, повышения внутрибрюшного давления, электролитных нарушений, вызывающих мышечную слабость (гипокалиемия, гипокальциемия), гипогликемии, гипотермии, снижения артериального давления. Как правило, дыхание останавливается внезапно и полностью после болюса анестетика или после остановки кровообращения, в остальных случаях чаще развивается постепенное ухудшение дыхания, которое можно заметить.
  2. Нарушение проходимости дыхательных путей – брахицефалические породы собак, отек гортани, опухоль верхних дыхательных путей.
  3. Проблемы с аппаратом или контуром: неправильное расположение эндотрахеальной трубки (смещение слишком краниально с попадаем в один бронх, ошибочная интубация пищевода), обструкция контура жидкостью, нарушения работы аппарата и подачи кислорода, истощение натронной извести
  4. Непосредственно поражение легких – пневмония, отек легких, пневмоторакс, бронхоспазм.

Чтобы предотвратить нарушения дыхания, необходимо предусматривать все эти возможные причины.

Обследовать пациента до операции, чтобы еще до анестезии выявить возможные сопутствующие заболевания легких. Бронхоспазма у собак обычно не бывает, в редких случаях он может наблюдаться у кошек. Поэтому важно проводить интубацию только после того, как животное достигло нужной глубины анестезии. Также можно орошать голосовую щель лидокаином 1%, чтобы уменьшить раздражение верхних дыхательных путей.

Для профилактики нарушения работы аппарата и контура нужен контроль оборудования до операции. Существует практика создания чек-листов: список того, что надо проверить до начала работы с оборудованием и подключения к нему пациента.

Для профилактики нарушения проходимости дыхательных путей необходимо интубировать всех пациентов групп риска на любые процедуры под анестезией. Например, брахицефалы могут относительно нормально дышать в повседневной жизни, однако во время анестезии, когда ткани гортани расслаблены, может возникнуть обструкция дыхательных путей. При этом пациент будет дышать, но из-за полной или частичной обструкции дыхание будет неэффективным. Этот момент легко попустить, поэтому лучше интубировать всех собак с брахицефалическим синдромом на процедуры под анестезией.

Для обеспечения эффективного дыхания лучше проводить вспомогательную респираторную поддержку всем пациентам групп риска или когда мониторинг невозможен. Например, пациенту в тяжелом состоянии на экстренной операции, с избыточным весом или пациенту маленького размера (сложно тщательно контролировать дыхание и цвет слизистых, так как он целиком закрыт хирургическим бельем) лучше сразу проводить искусственную вентиляцию легких аппаратом, мешком Амбу или с помощью резервного мешка аппарата для ингаляционной анестезии.

Помимо первичных проблем с дыханием, осложнения могут возникнуть и ятрогенные. Например, пневмоторакс при травме легких при неправильном подборе режимов вентиляции. Еще одной ошибкой является подсоединение вплотную или очень близко трубки с кислородом к эндотрахеальному тубусу. Если скорость потока кислорода большая, и диаметр трубки для подачи кислорода близок к диаметру эндотрахеального тубуса, возможна ситуация, когда кислорода в дыхательные пути поступает гораздо больше, чем успевает выходить. В таком случае возможна травма дыхательных путей (поскольку они перерастягиваются кислородом) с развитием пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы. Иногда такие осложнения могут стать фатальными.

Еще одно возможное осложнение – травма трахеи при интубации. Травмировать трахею можно как при непосредственном введении тубуса в голосовую щель (если используется слишком толстый тубус, жесткий проводник), так и путем избыточного раздувания манжеты.  При разрыве трахеи и крупных бронхов воздух попадает под кожу и в средостение.  Появление подкожной эмфиземы во время или в первые дни после анестезии может говорить о ятрогенной травме трахеи во время интубации (иногда симптомы появляются отсроченно, в течение нескольких дней после операции.

Нарушения гемодинамики

Второй проблемой, которая может привести к гибели пациента во время анестезии, является нарушение гемодинамики – падение артериального давления. Так же, как и при нарушениях дыхания, могут быть совсем тяжелые нарушения (например, полная остановка кровообращения), которые приводят к немедленной гибели пациента. Однако возможны ситуации, когда нарушения не так очевидны, и умеренная гипотензия может быть не очевидна при физикальном осмотре. Если она длится короткое время, то здоровый пациент сможет ее пережить. Однако если гипотензия длится длительно (больше нескольких минут) или пациент не стабилен, последствия могут быть очень тяжелыми. Нарушения гемодинамики приводят к нарушению перфузии органов, то есть нарушается доставка к ним кислорода и питательных веществ. Чем более выражена гипотензия и чем дольше она продолжается, тем более выражены будут ее последствия. Прежде всего будут страдать органы-мишени: головной мозг, сердечная мышца, кишечник (особенно у собак), легкие (особенно у кошек) и почки.  Таким образом, пациент, переживший тяжелую длительную гипотензию, может не погибнуть сразу во время операции, но иметь в последующем различные осложнения. Если у него пострадает центральная нервная система, то пациент может не проснуться вообще, впасть в кому, может ослепнуть или иметь другие неврологические нарушения, может развиться острая почечная недостаточность, наблюдаться рвота, диарея, атония ЖКТ или некардиогенный отек легких (в зависимости от того, какие органы пострадали). Обычно такие пациенты никак не могут «отойти» от наркоза, остаются вялыми, не восстанавливаются, у них развиваются различные осложнения, связанные с нарушением работы пораженных из-за гипотензии органов.  Надо отметить, что внезапные фатальные нарушения гемодинамики, особенно, у стабильного пациента, практически невозможны. Однако из-за несовершенств мониторинга ранние отклонения, еще обратимые, могут быть не замечены. Поэтому гибель пациента будет казаться врачу неожиданной, хотя нарушения постепенно прогрессировали в течение длительного времени.

Читайте так же:  Чесалка для кота своими руками

Чтобы такого не произошло, необходимо тщательно контролировать и корректировать нарушения гемодинамики. К сожалению, антиоксиданты не могут компенсировать недостаточность кровообращения (как и в случае с нарушением дыхания), поэтому нет смысла применять их для профилактики.

Как и во многих других случаях, профилактика в данном случае – основной способ сохранить жизнь пациенту. Очень важно контролировать гемодинамику во время анестезии. Чем больше способов контроля гемодинамики мы имеем, тем выше шанс, что мы не пропустим какие-либо нарушения на раннем этапе.

Для контроля гемодинамики у нас есть несколько способов:

физикальный контроль: оценка пульса (на бедре, плюсне, языке), цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров;
инструментальный мониторинг: инвазивное/неинвазивное измерение артериального давления, ЭКГ-мониторинг, амплитуда фотоплетизмограммы;

лабораторные показатели: наличие метаболического ацидоза в газах крови или высокий лактат могут косвенно говорить о нарушениях гемодинамики.

Причины, которые вызывают снижение давления у пациента во время анестезии, могут быть разными, но глобально их можно разделить на 3 группы.
  1. Снижение объема внутрисосудистой жидкости (гиповолемия). Гиповолемия может быть связана с некомпенсированной гиповолемией до анестезии (например, если пациенту со рвотой, инородным предметом в ЖКТ или пиометрой не проведена инфузионная подготовка нужным объемом жидкости), с потерей жидкости во время операции (если неправильно проводится интраоперационная инфузионная терапия) или с кровопотерей (как во время операции, так и до нее).
  2. Нарушение работы сердца: снижение сократимости, нарушения ритма. Нарушения могут связаны как с сопутствующей патологией сердца, так и с воздействием препаратов для анестезии, электролитных нарушений, гипотермией и нарушениями дыхания.
  3. Нарушение тонуса сосудов. При выраженной вазодилатации системное давление снижается. Самым известным пример тяжелой вазодилатации с развитием опасной для жизни гипотензии является анафилактический шок. Во время анестезии вазодилатация может быть у пациентов с сепсисом, на фоне некоторых препаратов для анестезии (пропофол, изофлюран) или из-за эпидуральной анестезии. 

Табл.1. Катехоламины и их воздействие на рецепторы

Катехоламин

Альфа рецепторы

Бета-1 рецепторы

Бета-2 рецепторы

Добутамин

——

++

+

Допамин (средние дозы)

——

+++

+++

Допамин (высокие дозы)

++

+++

+++

Эпинефрин (адреналин)

+++

+++

+++

Норэпинефрин (норадреналин)

+++

+

——

Фенилэфрин

(мезатон)

+++

——

——

Во время анестезии не всегда есть возможность разобраться, что именно вызвало нарушения гемодинамики, однако у нас должен быть план, как лучше действовать в такой ситуации.
Если у пациента возникли нарушения гемодинамики (падение давления или тяжелая аритмия), то нужно действовать по плану.
  1. Убедиться, что у пациента нет нарушений дыхания.
  2. Отключить препараты, которые могут вызывать гипотензию/аритмию (например, изофлюран, ИПС пропофола, альфа-2-агонистов, лидокаина). В случае если вероятность нарушения гемодинамики из-за препаратов велика (например, была передозировка), то необходимо ввести антидот, если он есть (например, атипамезол (антиседан) для альфа-2-агонистов или липиды для местных анестетиков).
  3. Если у пациента аритмия – исключить наиболее вероятные во время анестезии причины аритмии (боль, манипуляции хирурга, электролитные нарушения, гипогликемия, гипотермия, гипотензия).
  4. Если у пациента нет нарушений дыхания (в том числе, связанных с работой аппарата ИВЛ или ингаляционной анестезии) и нет тяжелой аритмии, то, независимо от причины, которая вызывала падение давления, есть два способа его поднять:

— сделать болюс жидкости;

— начать введение вазопрессоров.

Болюс жидкости для контроля гипотензии

На данный момент нет четких данных и правил – каким раствором и в каком точно объеме необходимо корректировать интраоперационную гипотензию. Что лучше — коллоиды или кристаллоиды также пока не определено.

В настоящее время наиболее распространенным является подход, когда в случае интраоперационной гипотензии делается болюс кристаллоидов 5–10 мл/кг. Если эффект был, но кратковременный или эффект отсутствует, болюс можно повторить. Если гипотензия сохраняется или быстро повторяется, можно сделать болюс коллоидов (кошкам 3–5 мл/кг, собакам 5–10 мл/кг, лучше использовать волювен, так как он менее других влияет на коагуляцию). При отсутствии эффекта – перейти к вазопрессорам.

Надо понимать, что объем жидкости для контроля гипотензии сильно зависит от изначального жидкостного баланса пациента и продолжающихся потерь. Например, если у нас есть пациент с длительной рвотой до операции, с продолжающимися потерями в желудочно-кишечный тракт, и есть вероятность, что мы ему ввели недостаточно жидкости до и во время операции, то применение нескольких болюсов для контроля давления будет оправдано. Если же, например, это пациент на плановое хирургическое вмешательство, без дегидратации и с отсутствием значимых потерь на операции, то маловероятно, что нарушения гемодинамики у него связаны с дефицитом жидкости. Тогда нет смысла вводить ему лишнюю жидкость, она может нанести вред.  В таких случаях надо прибегнуть к помощи вазопрессоров.

Отдельно стоит упомянуть нарушения гемодинамики, связанные с кровопотерей. Введение кристаллоидов и/или коллоидов может только частично компенсировать кровопотерю, поскольку эти растворы не содержат эритроцитов и не могут полностью выполнять функцию крови. Оценка объема кровопотери и правила гемотрансфузии – отдельная большая тема, на которой мы остановимся в другой раз. Чтобы пациент не погиб от объемной кровопотери, необходимо заранее готовиться к операциям с высоким риском кровотечения (запасти кровь или «дежурного» донора в день операции). При кровотечении в плевральную или брюшную полость можно проводить аутогемотрансфузию, если кровь не была контаминирована содержимым кишечника, желчного или мочевого пузыря.

Вазопрессоры для контроля гипотензии

У нас в арсенале есть несколько катехоламинов, которые мы применяем в клинической практике.

Нас интересует их способность влиять на альфа- или бета-рецепторы. Воздействие на бета-рецепторы будет приводить к усилению сокращения сердечной мышцы, на альфа-рецепторы – к вазоконстрикции (табл. 1).

Поскольку во время анестезии одна из частых причин гипотензии – вазодилатация на фоне препаратов для анестезии, нас будут в первую очередь интересовать препараты, вызывающие вазоконстрикцию, – норадреналин и допамин. Вазопрессоры – отдельная тема, которую мы, надеюсь, разберем в одной из следующих статей. Однако сейчас мы остановимся на том, что для коррекции интраоперационной гипотензии препаратами выбора будет норадреналин (дозы 0,1–1 мкг/кг/мин) или допамин (5-15 мкг/кг/мин).

Очень важно подчеркнуть, что катехоламины не являются универсальным средством для борьбы с гипотензией. Они абсолютно не подойдут для коррекции гипотензии пациенту, у которого есть гиповолемия. Если у пациента значимый дефицит жидкости в сосудах, то их сужение, конечно, повысит системное давление, однако перфузия тканей может только ухудшиться – помимо того, что в сосудах мало жидкости, они еще и сужены. Поэтому очень важно исключить гиповолемию прежде, чем начинать вазопрессоры.

Таким образом, чтобы пациент пережил анестезию, необходимо «всего лишь» обеспечить ему нормальное дыхание и гемодинамику. В конечном итоге, гибель пациентов происходит из-за нарушения одной из этих систем.  Очень часто из-за того, что они были несвоевременно распознаны и замечены на том этапе, когда коррекция этих нарушений уже не помогает пациенту.

Обратим внимание, что базовая коррекция нарушений дыхания и гемодинамики относительно проста и не требуют большого количества препаратов. Если пациент плохо дышит – мы должны обеспечить ему проходимость дыхательных путей и помочь дышать. Никакое медикаментозное вмешательство или стимуляторы дыхания не способны значимо повлиять на этот процесс. Поэтому лучше не терять время на бесполезные инъекции, а интубировать пациента и подышать за него (для проведения большинства стандартных плановых операций не обязательно иметь сложный дорогостоящий аппарат ИВЛ, достаточно простого прибора или даже мешка Амбу).

Также нет «волшебных» средств для лечения нарушений гемодинамики – надо исключить вторичные причины (гипотермию, нарушения дыхания), аритмию, убрать воздействие потенциально опасных препаратов (прекратить введение, использовать антидот) и дальше поднять артериальное давление с помощью жидкости и/или вазопрессоров.

Одной из очень опасных ошибок в данном случае будет применение диуретиков (в частности, фуросемида), для лечения осложнений анестезии. Большинство препаратов для анестезии метаболизируются печенью, поэтому применение диуретиков никак не ускорит их выведение. При этом если проблема в нарушениях гемодинамики (а мы уже выяснили, что осложнения – это либо нарушения гемодинамики, либо дыхания), то применение мочегонных препаратов приведет к дополнительной потере жидкости у пациента и усугубит шок. При этом использование инфузии после диуретика может не компенсировать эти потери. Поэтому, пытаясь сделать как лучше, врач, на самом деле, снижает шансы пациента на выживание.

Чтобы представить себе, как это работает на практике, разберем несколько примеров.

Кошка, беспородная стерилизованная самка, 10 лет, плановая унилатеральная мастэктомия по поводу опухоли молочных желез. До операции хорошее самочувствие. Обследование (общий клинический и биохимический анализы крови, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости) не выявили отклонений.

Анестезиологическое пособие:  золетил ИПС 1,5 мг/кг/ч, дексдомитор 1,5 мкг/кг/ч, лидокаин 30 мкг/кг/мин, изофлюран 0,7 об.%. Через 20 минут от начала анестезии по тонометру зафиксирована гипотензия 100/55. Интраоперационно инфузия 10 мл/кг/ч.

Если действовать с таким пациентом по плану, мы должны:

  1. убедиться, что у пациента нет нарушений дыхания;
  2. остановить изофлюран (поскольку из всех препаратов он наиболее вероятно будет вызывать гипотензию, однако если ситуация не улучшится, то надо будет также прекратить введение альфа-2-агонистов);
  3. исключить аритмию (обычно это очевидно, если пациент подключен к монитору);
  4. сделать болюс кристаллоидов 5 мл/кг.

На болюс получен короткий ответ – повышение АД до 115/60 на 5 минут, далее снова снижение давления.

Перед нами стоит выбор – продолжать болюсы жидкости или перейти к вазопрессорам. Поскольку до операции пациент не был дегидратирован и не терял жидкость во время операции (можно уточнить у хирурга объем кровопотери), применение больших объемов жидкости будет не оправдано, правильнее будет корректировать артериальное давление с помощью норадреналина.

Собака, метис, некастрированный кобель, 2 года, плановое удаление кожного новообразования.

Применялся золетил суммарно 5 мг/кг в/м и медетомидин 40 мкг/кг в/м. После операции пациент долго не просыпается, что начинает тревожить врача. [2]

Следуя алгоритму, стоит проверить следующее.

1.       Есть ли у пациента нарушения дыхания? Если есть – обеспечить респираторную поддержку

2.       Есть ли у пациента нарушения гемодинамики (в том числе, вторичные нарушения, которые могут ее вызывать, – гипотермия, гипогликемия).
Если нарушения гемодинамики есть, то мы можем: а) ввести антидот медетомидина; б) сделать болюс жидкости; в) поставить вазопрессоры, если на антидоте и болюсе состояние быстро не улучшится. Исправить сопутствующие нарушения (согреть).

Если гемодинамика и дыхание в норме, то можно оставить пациента дальше просыпаться, продолжая контролировать витальные функции. Доза медетомидина и золетила высока (не стоило бы вообще такую применять), пациенту нужно время, чтобы их метаболизировать.

Читайте так же:  Сингапурская кошка и не только

Распространенной ошибкой в данном случае будет начать пытаться «выводить» пациента из наркоза с помощью фуросемида, преднизолона и прочих препаратов. Это никак не повлияет на скорость метаболизма препаратов, при этом с большой долей вероятности снизит шансы пациента на восстановление.

 Литература

1. 2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats, Harold Davis, BA, RVT, VTS (ECC), Tracey Jensen, DVM, DABVP, Anthony Johnson, DVM, DACVECC, Pamela Knowles, CVT, VTS (ECC), Robert Meyer, DVM, DACVAA, Renee Rucinsky, DVM, DAVBP (Feline), Heidi Shafford, DVM, PhD, DACVAA.

2. Hoste E.A.,  Maitland K., Brudney C.S., Mehta R., Vincent J.-L., Yates D., Kellum J.A., Mythen M.G.,  Shaw A.D. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. , , for  For the ADQI XII Investigators Group, BJA, Sept. 2014.

3. Perioperative fluid management: science, art or random chaos? British Journal of Anaesthesia. 2015; 1–5.

4. Mc Dermid R.C.,  Raghunathan K.,  Romanovsky A., Shaw A.D., Bagshaw S.M. Controversies in fluid therapy: Type, dose and toxicity. . World J Crit Care Med. 2014 Feb 4.

5. A Discussion On Fluid Therapy Management For Veterinary Patients BY PHIL ZELTZMAN, DVM, DIPL. ACVS.

6. Muir W.W. Rethinking your approach to perioperative fluid therapy, Feb 01, 2013. . VETERINARY MEDICINE.

7.  Singh S., Kuschner W.G.,  Lighthall G. Perioperative Intravascular Fluid Assessment and Monitoring: A Narrative Review of Established and Emerging Techniques, Anesthesiology Research and Practice. 2011.

8.Chappell D.,  Jacob M., Hofmann-Kiefer K.,  Conzen P.,  Rehm M. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management. Anesthesiology. 2008; 10 (109): 723–740.

9. Hilton A.K., Pellegrino V.A., Scheinkestel C.D.  Avoiding common problems associated with intravenous fluid therapy.. Med J Aust. 2008; 189 (9): 509–513.

10. Buffered versus non‐buffered fluids given to adults during surgery. This version published: 2013; Review content assessed as up-to-date: May 17, 2011.

11.  Jacob M.,  Fellahi J.L., Chappell D.,  Kurz A. The impact of hydroxyethyl starches in cardiac surgery: a meta-analysis. Crit Care. 2014; 18(6): 656.

12.  Volume preloading is not essential to prevent spinal-indused hypotension in Caesarian section. Crit Care. 2014; 18(6): 656.

13.   Influence of a preload of hydroxyethylstarch 6% on the cardiovascular effects of epidural administration of ropivacaine 0.75% in anaesthetized dogs. Vet Anaesth Analg. September 2011; 38(5): 494–504.

14. Brunson D.B. Common Anesthetic Complications International Veterinary Emergency and Critical   Care Symposium 2010.

15.  Pacharinsak C. Management of Anesthetic Complications in Feline Anesthesia.

World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2015.

 16.  Greene S.A. Veterinary Anesthesia and Pain Management Secrets: Patient Management. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, Inc., 2002.

17. Gaynor J.S., Dunlop C.I., Wagner A.E., et al. Complications and mortality associated with anesthesia in dogs and cats. J Am Animal Hosp Assoc. 1999.

18. MacMillan S. Anesthetic complications and emergencies. In: Bryant S., ed. Anesthesia for Veterinary Technicians. Wiley-Blackwell, 2010.

Назад в раздел

Осложнения наркоза – это любые отклонения от его обычного течения, которые нанесли определенный вред пациенту. Конечно, не допустить их или вовремя среагировать сможет только медик, но, изучив максимум информации, пациент получит возможность максимально обезопасить себя (в первую очередь сдачей дополнительных исследований, даже если врач не настаивает на них, выбором опытного анестезиолога).

Виды анестезии

В зависимости от степени воздействия, обезболивание классифицируют как аналгезию (уменьшение болевой чувствительности без влияния на другие ее виды) и анестезию, то есть полную потерю боли. Общее обезболивание вызывает устранение не только передачи нервных импульсов, но и выключение сознания, движений и даже некоторых безусловных рефлексов. Такой эффект достигается с помощью комбинации лекарственных препаратов разного спектра действия: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и веществ для ингаляции – эфир, галотан, оксид азота.

Другой вид – местная анестезия (ее иногда называют регионарной), при которой после использования препаратов теряется чувствительность определенного участка тела с сохранением сознания. В зависимости от участка блокирования передачи нервного импульса, ее классифицируют как:

  • спинальная (сигнал боли устраняют на уровне корешков спинномозговых нервов через введение анестетика в пространство между оболочками спинного мозга);
  • эпидуральная (механизм и участок действия тот же, но лекарство вводят между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей);
  • комбинированная спинально-эпидуральная;
  • проводниковая (блокировка импульса на уровне нервных сплетений, ствола нерва);
  • контактная (снимает чувствительность в месте укола).

Отек легких после наркоза 168

У каждого вида наркоза свой перечень осложнений, поэтому и подготовка должна быть индивидуальной

В зависимости от пути поступления наркотических веществ, анестезия может быть ингаляционной, масочной, неингаляционной (наркоз через вену, внутримышечная, прямокишечная). Выделяют еще интубационный наркоз: эндобронхиальный или трахеальный, когда используют методику введения в трахею специальной трубки, по которой поступает лекарственное вещество, и дополняют ее искусственной вентиляцией легких.

Осложнения во время и после наркоза

Самое грозное осложнение – это летальные исходы. Хотя определить их истинную причину довольно сложно, и в большинстве случаев трагедия связана с тяжелым состоянием больного или ходом самой операции.

Типы осложнений

Предотвратимые Неизбежные
Человеческие ошибки:
  • разгерметизация дыхательного контура, который подает анестетик, кислород;
  • ошибочное введение препарата на начальной стадии;
  • неправильное управление аппаратом для наркоза.
Синдром внезапной смерти
Неполадки в работе оборудования:
  • неправильные настройки;
  • случайная активация подачи газов;
  • ввод другого лекарства на любой стадии анестезии.
Смертельная реакция после введения лекарств

На любой стадии обезболивания могут возникнуть осложнения, связанные с работой следующих систем:

  • дыхание (асфиксия из-за западения языка, спазма, закупорки дыхательных путей, аспирационный синдром, когда в трахею, бронхи попадает желудочное содержимое);
  • работа сердца, кровеносной системы (возникает гипоксия – недостаток кислорода, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма);
  • нервная система (психоз, паралич, галлюцинации);
  • желудочно-кишечный тракт (рвота, обратное движение газов, кишечная непроходимость).

Проблемы могут возникнуть на любой стадии наркоза и после операции. Поэтому, чтобы минимизировать все риски и психологически подготовиться, пациент должен о них знать.

Осложнения, связанные с положением пациента на операционном столе

  • резкое падение артериального давления – постуральная гипотония;
  • нарушение кровообращения, закупорка сосудов из-за попадания в циркулирующую кровь воздуха – воздушная эмболия;
  • повреждение периферических нервов, которые соединяют центральную нервную систему с органами тела по причине сдавливания или растягивания нерва;
  • некроз пальцев, кожи после длительного сдавливания;
  • боль в спине;
  • синдром повышенного внутрифасциального давления – отсутствие чувствительности, неадекватно сильная реакция на боль из-за кровоизлияния, которое повышает давление и сдавливает нервно-сосудистый пучок;
  • повреждение роговицы, ишемия сетчатки;
  • повреждение нервов (лучевой, локтевой, общий малоберцовый, плечевое сплетение).

Внутрибольничная инфекция

Отек легких после наркоза 61

Рекомендуется поговорить с врачом о стерильности медицинского оборудования

Риск ее получения невысок, но все же он есть. К таким инфекциям относят: золотистый стафилококк, туберкулез, пневмония, синегнойная палочка, инфекции мочевыводящих путей. Чтобы избежать инфицирования, нужно соблюдать базовые постулаты профилактики: оборудование должно быть простерилизовано перед применением, а каждая доза лекарства, набранного в шприц, не может храниться более 24 часов (если оно не содержит консерванта, то его остатки следует уничтожить сразу после инъекции). Пациенту стоит уточнить эти нюансы перед операцией, чтобы минимизировать риски. Хотя такие нормы должны соблюдаться медицинским персоналом в любом случае.

Анафилактическая реакция на препараты

Анафилаксией называют гиперчувствительную реакцию организма на чужеродное вещество, в нашем случае лекарственный препарат или инфузионный раствор. На вводном этапе это выражается в проблемах с дыханием из-за спазмов коронарных артерий, бронхов, кровообращением, когда увеличивается проницаемость капилляров, угнетается сократительная функция сердечной мышцы.

Совет: стоит помнить, что чаще всего гиперчувствительность во время анестезии возникает из-за реакции на лекарственные препараты, латекс.

Ключевые симптомы:

  • артериальная гипотония, аритмия, тахикардия;
  • бронхоспазмы, отек гортани, легких, гипоксия, одышка, кашель;
  • крапивница, зуд, отек лица.

На стадии выведения из наркоза могут возникнуть такие осложнения, как апноэ (остановка дыхания), проблемы с пробуждением, озноб. Их поздним проявлением считают тромбофлебит.

Совет: по статистике, осложнение в виде воспаления стенок вен, формирования тромбов встречается не чаще, чем один раз на 5-25 тысяч людей. Важно помнить, что факторами риска развития такого осложнения считают беременность, молодой, пожилой возраст, склонность к острым аллергическим реакциям, повторное применение препарата.

Как минимизировать опасность

Отек легких после наркоза 4

Особенно важно не пренебрегать таким этапом подготовки к операции, как сдача анализов

Значительно уменьшить риск развития тяжелых осложнений анестезии позволит элементарная врачебная профилактика в виде качественного исполнения стандартных процедур – предоперационная проверка оборудования, обучение персонала работе с ним. Чтобы уменьшить вероятность проблем с проходимостью дыхательных путей, расстройством дыхания, нужно использовать новые наркозные аппараты с тревожной сигнализацией, которая укажет на снижение давления.

Для предупреждения анафилактических реакций пациенту необходимо сдать внутрикожные пробы с аллергенами, сделать радиоаллергосорбентный тест на выявление специфических антител IgE, исследование на дегрануляцию лейкоцитов, чтобы увидеть, насколько легко он высвобождает гистамины – соединения, вызывающие аллергию после контакта с аллергеном.

Опасными факторами, которые могут негативно повлиять на ход анестезии, стоит считать и неадекватную подготовку врачей, малый опыт работы с оборудованием, дефицит информации и ярко выраженные физические и эмоциональные показатели персонала (усталость, раздраженность). Поэтому важно не забывать о профилактике, выбирать квалифицированного врача, анестезиолога и обязательно узнать об их практике, отзывах пациентов.

Советуем почитать: эпидуральная анестезия

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Иодинол в медицине и ветеринарии: Экспериментальные и клинические исследования. — М.: Наука. Ленинградское Отделение, 1989. — 188 c.
  2. Фелдмен, Эдвард Эндокринология и репродукция собак и кошек / Эдвард Фелдмен , Ричард Нелсон. — М.: Софион, 2013. — 792 c.
  3. Кравченко, Александр Морфология дистального участка конечностей крупного рогатого скота / Александр Кравченко. — М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2015. — 100 c.
  4. Ветеринарная экология. — М.: Колос, 2016. — 240 c.
  5. Фаритов, Т. А. Практическое собаководство / Т.А. Фаритов, Ф.С. Хазиахметов, Е.А. Платонов. — М.: Лань, 2012. — 448 c.
Отек легких после наркоза
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here